Via deze pagina kan u een afspraak aanvragen. Wij sturen u zo snel mogelijk een voorstel voor afspraak. Indien u onze informatiebundel nog niet heeft ontvangen, dan kan u deze hier aanvragen: Meer informatie
Druk na het invullen van het formulier op "Verzenden". U ontvangt binnen enkele minuten een bevestiging per e-mail.
Info wachttijd:
Wij proberen de wachttijden zo kort mogelijk te houden. De wachttijd voor een intakegesprek bedraagt op dit moment +/- 1-2 weken.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
* (dd/mm/jjjj, bijv. 30/10/1977)
ja
(Indien u werd doorverwezen door uw huisarts of NKO-arts, vul dan hier de naam van de doorverwijzende arts in a.u.b.)
* Ik bevestig dat ik de informatiebundel heb gelezen en dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden die erin vermeld staan. Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden bewaard door inSentis voor administratieve doeleinden (uw gegevens worden beveiligd bewaard en worden niet gedeeld met derden: klik hier voor meer informatie).

Velden met * zijn verplicht in te vullen.