Via onderstaand formulier kan u bijkomende informatie aanvragen. Wij sturen u dan een informatiebundel via e-mail. Deze bundel bevat meer informatie betreffende de therapie, onze aanpak en kostprijs.
Heeft u nog een bijkomende vraag, dan kan u deze ingeven in het veld "Uw vraag".
Druk na het invullen van het formulier op "Verzenden". U ontvangt binnen enkele minuten een bevestiging per e-mail.
U mag spoedig een antwoord van ons verwachten.

*
*
*
*
*
(Indien u werd doorverwezen door uw huisarts of NKO-arts, vul dan hier de naam van de doorverwijzende arts in a.u.b.)
* Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden bewaard door inSentis voor administratieve doeleinden (uw gegevens worden beveiligd bewaard en worden niet gedeeld met derden: klik hier voor meer informatie).

Velden met * zijn verplicht in te vullen.